Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
 
 
Se estima que anualmente ocurren alrededor de 333 millones de casos nuevos de enfermedades de transmisión sexual (ETS) curables a nivel mundial. Alrededor del 85% de estos casos ocurren en países en desarrollo. En México, las ETS constituyen un problema importante, con repercusiones tanto en la salud individual como en la colectiva. Además de sus complicaciones y secuelas, numerosos estudios epidemiológicos y biológicos apoyan el hecho de que las ETS, tanto ulcerativas (sífilis, herpes genital) como no ulcerativas (gonorrea, clamidia, vaginosis bacteriana), aumentan la transmisión del VIH.

Los agentes causales de las ETS pueden ser gérmenes muy distintos. Existe una gran variedad de microorganismos que incluye desde protozoarios como Trichomonas vaginalis; hongos como Candida albicans; bacterias como Neisseria gonorrhoeae y Gardnerella vaginalis y virus como herpes simplex, hepatitis B, papiloma humano y VIH. Las ulceraciones causadas por Treponema pallidum (sífilis), virus del herpes simplex y Haemophilus ducreyi (chancro blando) y la inflamación debida a Neisseria gonorrhoeae o chlamydia trachomatis, aumentan de 2 a 10 veces el riesgo de transmisión del VIH tanto en hombres como en mujeres. La liberación del VIH en los fluidos genitales aumenta con los exudados y las reacciones inflamatorias de lesiones asociadas con ETS, lo cual hace que los hombres y las mujeres infectados con ETS o que son VIH positivos sean mucho más infectantes. Se ha comprobado además que las mujeres que tienen gonorrea o infección por clamidia presentan un aumento desproporcional de linfocitos CD4, el blanco celular del VIH, en el endocérvix. Por tanto, el diagnóstico y tratamiento rápidos de las ETS se han convertido en una de las principales estrategias para la prevención de la transmisión sexual del VIH.

Las ETS han permanecido durante varias décadas dentro de las primeras cinco causas por las cuales los adultos y adultas buscan servicios de salud en los países en desarrollo. La alta frecuencia de las ETS indica que los mecanismos de transmisión para la infección por VIH están presentes y que existe el riesgo de diseminación entre hombres y mujeres que tienen relaciones sexuales.

El efecto dinámico de la prevención o curación de ETS en las tasas subsecuentes de VIH y ETS puede ilustrarse como sigue: Si se previenen o se curan 100 casos de sífilis en personas con prácticas de alto riesgo para las ETS, se podrían prevenir aproximadamente 109 casos nuevos de infecciones por VIH y 4,132 casos nuevos de sífilis en los próximos 10 años.

Estudios prospectivos en hombres que acudían a una clínica de ETS en Nairobi, Kenya, encontraron un riesgo creciente de seroconversión al VIH entre individuos con úlceras genitales. Otras investigaciones realizadas en cohortes de hombres que tienen sexo con otros hombres también han documentado asociaciones entre el virus del herpes simple tipo 2 o la evidencia serológica de sífilis y la seroconversión al VIH.

Por otra parte, diversos estudios han encontrado que las ETS no ulcerativas, como la infección por clamidia, la gonorrea y la tricomoniasis también están asociadas a la seroconversión al VIH. Así lo demuestra un estudio llevado a cabo en Kinshasa, Zaire, entre trabajadoras sexuales que eran seronegativas al VIH al inicio del seguimiento. En esta cohorte, la incidencia anual de VIH fue de 9.8% y destaca que durante el periodo en que adquirieron el VIH, entre estas mujeres había una alta incidencia de gonorrea, infección por clamidia y tricomoniasis y una práctica frecuente de sexo desprotegido con sus clientes y parejas sexuales.

En México, las ETS más frecuentes según su tasa por 100,000 habitantes durante 1997 fueron: la candidiasis urogenital con 171.51; la tricomoniasis con 160.0; la gonorrea con 10.3; el herpes genital con 4.0 y la sífilis con 2.1. Un estudio realizado en 1995 entre trabajadoras sexuales y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, evidenció una asociación entre infección por VIH, úlceras genitales y condilomas anales o genitales. En este sentido, se ha comprobado que la infección por VIH también altera la evolución natural de las demás ETS. En personas infectadas con VIH, por ejemplo, cualquier otra ETS puede ser más resistente al tratamiento. Se ha encontrado igualmente que las manifestaciones clínicas de condilomas en pacientes infectados por VIH difieren de las de los no infectados, presentando mayor número de lesiones y de mayor tamaño. Asimismo, se ha encontrado que aquellas personas que presentan sífilis y viven con VIH tienen lesiones secundarias acompañadas de chancro, más frecuentemente que las no infectadas con VIH.

La identificación de los factores controlables, que facilitan las transmisión sexual del virus, como es el caso de las ETS, resulta de gran importancia en la búsqueda de estrategias de control del VIH. Se ha demostrado que un programa que integra tanto la prevención primaria como el diagnóstico y el tratamiento de las ETS, logra disminuir la incidencia de la infección por VIH. Si se progresa en la reducción de ETS a nivel mundial, se logrará una disminución significativa de infecciones subsecuentes por VIH así como de la morbilidad y mortalidad materno infantil.